输液时不可忽视的微粒污染及如何预防？

微粒、空气、细菌、内毒素也可能在输液过程中被输入体内。可能会引发输液不良反应及潜在并发症发生。

看病就医，是每个人都免不了的经历。静脉输液作为一种迅速有效的给药方法，在多种治疗途径中占有非常重要的地位。国内98%的住院病人采用输液作为基本的治疗方式。然而，“救命药”远不是唯一进入患者血液的东西。没人能看到的是，微粒、空气、细菌、内毒素也可能在输液过程中被输入体内。这些污染源随着药液进入人体血液循环中，可能会引发输液不良反应及潜在并发症发生。

近年来，随着医疗技术的不断进步，输液治疗变得越来越复杂，特别是在重症监护病房。越来越多的患者正在接受复杂激烈的治疗，在治疗过程中，他们的生命功能受损，经常伴有重要器官的微循环下降。有研究发现，在静脉输注治疗期间，每天可输入患者体内>2微米的颗粒竟高达1000万个。 ^{1, 2}

微粒从哪里来？

微粒有多种来源。一种可能是药物不相容反应、药物配制不完全、或药物不稳定析出、药物生产中产生的微粒。

在临床上，有15-28%的药物在使用时不知道其潜在的不相容性或已知存在不相容性。^3-5目前药典中对注射剂中10微米以下的微粒没有监管，而对于>10微米的颗粒，药典中规定了一定体积中不得超过的数量范围。大多数药典将微粒的阈值限制定义为“制造和运输过程中不可避免的污染”。

除了药物本身，微粒的另一来源是输液系统。输液系统的操作，例如转动三通接头或准备一次性注射器，皆可能会产生不溶性微粒。当打开安瓿瓶或橡胶塞穿孔时，会产生玻璃碎片或橡胶颗粒。输送药液的管路可能会脱落或释放出不溶性微粒。

微粒的大小分布

在标准输液疗法中发现的微粒大小可以有很大差异。一些研究已经确定了它们的粒径分布。^1,2研究表明，大多数颗粒的粒径小于5μm。然而，已发现最大的颗粒达到100μm，这对重要器官的微循环有特殊的危险。

微粒有什么危害？

任何颗粒的以下物理化学特性将决定其毒性水平：尺寸、尺寸分布、团聚状态、形状、晶体结构、化学成分、表面积、表面化学、表面电荷和孔隙率。

临床表现的主要机制有：血栓和血栓性静脉炎、直接栓塞（呼吸窘迫）、炎症、微循环和内皮功能损害。

血栓和血栓性静脉炎

对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺组织的尸检分析显示，异物是血栓形成的核心。分析结果显示出安瓿中的玻璃、输液瓶塞中的橡胶和输液器中的塑料。⁶类似地，从14个腔静脉过滤器中的12个上的血栓中分离出微米和纳米级无机颗粒，这些颗粒可能是血栓形成的原因。⁷5-77%的外周静脉输注患者发生血栓性静脉炎。⁸

^{此类事件可导致33%的患者发生肺栓塞，66%的患者发生深静脉血栓形成。}

直接栓塞

有证据表明微粒的存在可以直接导致栓塞。例如，在新生儿死后肺组织样本中发现了玻璃碎片。⁹

微循环障碍

在体外动物实验中，研究微粒注入仓鼠组织的影响，得出结论：缺血性组织损伤的患者（手术、创伤、败血症等导致）极易受到微粒污染。¹⁰

空气栓塞

空气栓塞可由溶液的排气或混合、给药装置的泄漏或注射器和连接器中的气体残留物引起。¹¹

气泡可能转移到动脉循环中并导致动脉末端阻塞（反常栓塞）。¹² 同样，小到30-60μm的气泡可导致小动脉栓塞，随后出现组织缺血。¹³

如何避免微粒污染，降低潜在并发症发生？

文献中有许多报告显示在输液管上使用药物过滤器的有益效果。对14项临床研究的荟萃分析（meta分析）显示，与对照组(未使用过滤器的患者)相比，过滤器组的患者存活率增加。¹⁴ 使用颇尔Posidyne® ELD（0.2微米）输液过滤器可立即降低报告的深静脉血栓发生率（极为可能是由劣质静脉输液管释放的微粒引起的）。¹⁵

一项对患病新生儿使用静脉输液过滤器的研究报告称，“使用这种在线过滤器可显著减少主要并发症发生和节省医疗费用”。¹⁶ 最近的一项主要临床研究报告，在使用在线过滤时，危重症儿童全身炎症反应综合征的发生率显著降低。¹⁷